Petugas sterilisasi di sebuah rumah sakit menemukan bahwa indikator kimia pada paket instrumen bedah pasca-autoklaf tidak berubah warna sesuai standar, meskipun siklus sterilisasi sudah selesai. Indikator biologis belum diuji. Instrumen tersebut sangat dibutuhkan untuk operasi darurat yang akan segera dimulai.