Anda adalah perawat koordinator di unit rehabilitasi. Sebuah audit internal menemukan bahwa banyak catatan keperawatan di unit Anda tidak mencantumkan rencana discharge (pemulangan) pasien secara komprehensif, padahal sebagian besar pasien memiliki kebutuhan perawatan lanjutan di rumah. Apa konsekuensi paling merugikan dari kurangnya dokumentasi rencana discharge yang memadai?

Pasien dan keluarga mungkin tidak siap menghadapi perawatan di rumah, meningkatkan risiko komplikasi, readmisi, dan menurunkan kualitas hidup pasca perawatan, serta berpotensi menimbulkan klaim hukum.

Seorang pasien pasca operasi apendektomi mengeluh nyeri hebat (skala 8/10). Perawat memberikan analgetik sesuai instruksi dokter. Saat mendokumentasikan, perawat menulis: 'Pasien mengeluh nyeri. Diberi obat. Nyeri berkurang.' Mengapa catatan ini dianggap tidak memenuhi standar dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada pemecahan masalah (misalnya, SOAP atau PIE)?

Karena tidak mencantumkan data subjektif dan objektif secara spesifik, intervensi yang jelas, serta evaluasi respons pasien secara terukur, sehingga menyulitkan penilaian efektivitas asuhan.

Latihan Soal Bab 4: Dokumentasi Keperawatan - kesehatan Kelas 11

No. 1

Anda adalah kepala tim perawat di ruang rawat inap. Salah satu perawat Anda melaporkan bahwa ia lupa mencatat pemberian obat antihipertensi pada pasien A yang seharusnya diberikan 3 jam yang lalu. Pasien A saat ini dalam kondisi stabil. Bagaimana prosedur yang paling tepat dan profesional untuk mengoreksi atau menambahkan entri yang terlupa dalam sistem Rekam Medis Elektronik (RME)?